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DOCMILLER LEIPZIG Aufklärungsbögen

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Vorbereitung & Einwilligung

Wählen Sie hier den passenden Bogen für Ihre gewünschte Behandlung aus. Ihre Eingaben, Notizen und Bestätigungen bleiben automatisch gespeichert, bis Sie auf „Leeren“ tippen.

Wichtiger Ablauf-Hinweis: Bitte lesen Sie den allgemeinen Teil des Aufklärungsbogens, tragen Sie Ihre Fragen im Notizfeld ein, füllen Sie den Anamnesebogen aus und setzen Sie das Häkchen bei „Gelesen und verstanden“.
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Andrej Miller – Facharzt für Innere Medizin Privatpraxis DocMiller Ästhetik • Plautstraße 26 / 1. OG, 04179 Leipzig

Teil 1: Ärztlicher Aufklärungsbogen

Allgemeiner & Individueller Teil (Stand: )

1. Allgemeiner Teil: Wirkprinzip & Behandlungsablauf

[ Text folgt ]

2. Vorbereitung & Verhalten vor der Behandlung

[ Text folgt ]

3. Nachsorge & Verhalten nach der Behandlung

[ Text folgt ]

4. Mögliche Nebenwirkungen, Risiken & Komplikationen

[ Text folgt ]

5. Gegenanzeigen (Kontraindikationen)

[ Text folgt ]

6. Individueller Teil & Ihre persönlichen Notizen / Fragen

Notieren Sie hier gerne Ihre Fragen oder individuellen Wünsche für unser persönliches Aufklärungsgespräch:

Teil 2: Medizinischer Anamnesebogen & Bestätigung

Gesundheitsfragen zu:

7. Medizinischer Anamnesebogen (Gesundheitsfragen)

[ Gesundheitsfragen folgen ]

8. Wirtschaftliche Aufklärung (Privatärztliche Abrechnung nach GOÄ)

[ Text folgt ]

9. Bestätigung der Vorbereitung & Einwilligung in der Praxis

Leipzig, den _______________________
Unterschrift Patient/in (erst in der Praxis)
Leipzig, den _______________________
Andrej Miller, Facharzt für Innere Medizin